Autores: Alberto Alejandro Boué, Beatriz Moreno Flores.
INTRODUCCION
Unisex Adulto U Gum Old Vansbruck Zapatillas Mono Vans Skool Light La principal función del intestino delgado consiste en digerir y absorber los componentes alimentarios tras salir del estómago. Aparte de su función digestiva y absortiva, el intestino delgado constituye el órgano endocrino más grande del cuerpo y uno de los órganos inmunitarios más importantes.
ANATOMÍA DEL INTESTINO
Todo el intestino delgado, que se extiende desde el píloro hasta el ciego, mide de 270 cm a 290 cm; la longitud del duodeno es de aproximadamente 20 cm, la del yeyuno de 100 a 110 cm, y la del íleon, de 150 cm a 160 cm. El yeyuno comienza en el ángulo duodenoyeyunal, sujeto por un pliegue peritoneal conocido como ligamento de Treitz. No hay ninguna línea evidente de demarcación entre el yeyuno y el íleon. El yeyuno tiene un perímetro algo mayor y es mas grueso que el íleon. La mucosa del intestino delgado se caracteriza por válvulas conniventes, sobre todo en la porción distal del duodeno y en el yeyuno. A nivel microscópico, el intestino delgado consta de cuatro capas: la serosa que es la más externa; la capa muscular propia; la submucosa que está integrada por un estrato de tejido conjuntivo fibroelástico, es el componente más fuerte de la pared intestinal, por lo que debe incluirse en las suturas anastomóticas; y la mucosa.
ADVERTENCIA
La submucosa es el componente más fuerte de la pared intestinal, por lo que debe incluirse en las anastomosis intestinales.
El colon y el recto se componen de un tubo de diámetro variado con una longitud aproximada de 150 cm. El íleon terminal desemboca en el ciego a través de una invaginación engrosada y areolar, la válvula ileocecal. El ciego es un segmento sacular del colon proximal, con una longitud de 10 cm. El apéndice se extiende unos 3 cm, por debajo de la válvula ileocecal, a modo de tubo elongado de 8 a 10 cm de longitud. El colon ascendente, sube por el lado derecho hasta el hígado; como el colon descendente, su cara posterior se fija al retroperitoneo, mientras que la cara lateral y anterior son estructuras auténticamente intraperitoneales. El colon transverso cuelga entre las flexuras hepática y esplénica fijas, y se encuentra totalmente investida de peritoneo visceral. El ángulo de la flexura esplénica es más alto, agudo y profundo que el de la flexura hepática. El epiplón mayor se une a la cara superior del colon transverso y es una doble capa fusionada de peritoneo visceral y parietal (en total cuatro capas) que contiene cantidades variables de grasa. En clínica, contribuye decisivamente a evitar bridas entre las heridas quirúrgicas abdominales y el intestino subyacente y suele utilizarse para “cubrir” el contenido intraperitoneal al cerrar las incisiones, constituye un buen “parche” en situaciones difíciles. El colon descendente baja unos 25 cm desde la flexura, su diámetro es menor que el del colon ascendente. A la altura de la cresta pélvica se observa una transición entre el colon descendente, de paredes relativamente finas y fijo, el colon sigmoideo, más grueso y móvil. La longitud del colon sigmoideo, estructura dotada de gran movilidad, varía entre 15 y 50 cm (promedio de 38 cm). El recto, junto con el colon sigmoideo, actúa como almacén fecal. Tiene una longitud de 12 a 15 cm y carece de tenias o apéndices epiploicos. Ocupa la curva del sacro en la pelvis verdadera y su cara posterior es casi completamente extraperitoneal.
Vans Vansbruck U Zapatillas Mono Gum Skool Adulto Light Old Unisex GENERALIDADES DE SUTURAS INTESTINALES
La técnica de realización de una anastomosis intestinal ha sido materia de discusión de los cirujanos generales desde hace décadas. Actualmente existen un gran número de técnicas como por ejemplo: sutura manual en un plano, sutura manual en dos planos y las suturas mecánicas, existiendo múltiples variantes dentro de cada una de éstas.
Los que la efectúan en un plano justifican su uso por un tiempo quirúrgico mucho mas rápido y con menores costes. Los partidarios de anastomosis en dos planos las prefieren por una posible “mayor seguridad”, pero hay quienes prefieren el uso rutinario de anastomosis con sutura mecánica, justificando su uso por la rapidez y la uniformidad en la técnica quirúrgica. Sin embargo, la decisión sobre cómo hacer la anastomosis aún es tomada según el criterio del cirujano.
Al aparecer las suturas mecánicas pensamos que esta vieja discusión iba a desaparecer. Era una técnica altamente estandarizada con distancias uniformes entre grapas y con fuerza aplicada de manera uniforme en toda la anastomosis y , además, de uso fácil y con una rapidez incomparable, pero sin embargo no fue así.
En múltiples estudios no se encontraron diferencias entre la realización de sutura en un plano o en dos planos, aunque la anastomosis en dos planos lleva a un uso de mayores recursos. El uso de sutura mecánica esta indicado, casi de forma obligatoria, en los casos de anastomosis ileo-cólica y recomendado en las anastomosis colorectales. En cambio para las anastomosis entero-entéricas y de colon-colon intraperitoneales, las suturas mecánicas no ofrecen ventajas en términos de deshicencia de anastomosis. En los casos de pacientes de urgencia, la decisión de utilizar sutura mecánica o manual dependerá de las condiciones del paciente y de la necesidad de disminuir el tiempo operatorio para poder hacer un traslado rápido a la unidad de cuidados intensivos.
LO IMPORTANTE
Una anastomosis confiable debe ser hermética, sin sangrado activo, no estenosante y sin riesgo de acodadura y/o hernia interna; además debe de ser fácil de efectuar, reproducible y que se pueda enseñar y aprender fácilmente.
Un principal problema con respecto a las fallas de las suturas intestinales son los factores inherentes al paciente, como el estado nutricional, la enfermedad de base, la edad, contaminación bacteriana, edema o inflamación del tejido, mala perfusión (shock), diabetes mellitus, uso prolongado de esteroides que como se ven son en gran parte inmodificables. También hay factores técnicos como la mala vascularización de los tejidos, mucha tensión en la línea de sutura, hemostasia deficiente (sangrado activo, hematoma), rudeza al manipular los tejidos, no cerrar adecuadamente los defectos o brechas mesentéricas y no hacer una revisión final cuidadosa.
PRINCIPALES INDICACIONES
Algunas de las causas que pueden llevarnos a tener que realizar anastomosis intestinales son las siguientes:
LO IMPORTANTE
PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO DE ANASTOMOSIS INTESTINALES:
-Mala vascularización.
-Tensión en la línea de sutura.
-Malas condiciones basales del paciente.
TECNICAS QUIRÚRGICAS
Dentro de las anastomosis intestinales podemos encontrarnos con muchas clasificaciones, algunas de ellas son las siguientes:
Dentro de las anastomosis manuales en un solo plano, que son en las que haremos mayor hincapié, las podemos dividir en dos grandes grupos nuevamente, que son las anastomosis continuas, y las realizadas con puntos separados.
Anastomosis continua: se inicia en uno de los dos extremos intestinales, confeccionando la cara posterior mediante puntos continuos espaciados aproximadamente 2-2,5 mm hasta llegar al extremo contrario. Estos puntos son sero-musculares en todas las anastomosis salvo en las biliares, en las que son totales en la vertiente biliar. Posteriormente, y con otra sutura, se realiza la cara anterior de la forma antes indicada. Mientras progresa la anastomosis, el ayudante sujeta la sutura en el último punto inmediatamente por encima de la superficie serosa, usando una pinza sin dientes, de forma que se consiga una perfecta aposición de los bordes.
Anastomosis con puntos separados: se realiza en un plano, con puntos sero-musculares, sin incluir mucosa, salvo en las biliares.
Dentro de las anastomosis manuales haremos referencia a las que con más frecuencia se realizan en el trabajo diario de un cirujano general y son las anastomosis entero-entéricas, las entero-colónicas y las colo-colónicas. Todas estas se pueden hacer de tres formas: término-terminales, término-laterales y latero-laterales.
Las anastomosis intestinales mecánicas mas utilizadas son tres:
INSERTAR CLASE DE SUTURAS INTESTINALES DE TONI PRAT
Mono Adulto Zapatillas Vans U Old Unisex Skool Gum Vansbruck Light DIFERENCIAS ANATOMINAS DEL CERDO
Colon
En el cerdo no existe el marco cólico como en el hombre. Sólo se asemeja al del hombre en el tramo rectosigmoideo, el resto es un asa de grueso calibre y haustras que está en el centro del abdomen. No está fijo al retroperitoneo y, aunque el ciego está fundamentalmente en la fosa ilíaca derecha, es completamente móvil. Sólo el colon descendente y el sigma ocupan una posición igual a la del hombre, solo que de menor calibre que el resto del colon y sin haustras.
El cerdo carece de apéndice cecal.
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Intestino delgado
Vansbruck Unisex Vans Skool Light Zapatillas U Gum Old Mono Adulto Adulto Gum Mono Skool Light Unisex U Zapatillas Vansbruck Vans Old El duodeno es un órgano mucho más largo que el del hombre e intraperitoneal, aunque también fijo al retroperitoneo en su cuarta porción y apoyado sobre la vena cava inferior infrahepática, a la altura de la vena renal derecha. A diferencia del hombre, no está abrazado por la cabeza del páncreas. El colédoco desemboca en el duodeno independientemente del conducto pancréatico.
Las primeras asas de yeyuno están fijas laxamente al cuerpo y cola del páncreas, y al teórico ángulo esplénico del colon y colon transverso. Una vez pasada la raíz del mesenterio por detrás, el yeyuno tiende a situarse en el hemiabdomen izquierdo y el íleon en el hemiabdomen derecho, dejando el colon en el centro del abdomen, el ciego en la fosa ilíaca derecha y el sigma en la fosa ilíaca izquierda.
DIFERENCIAS TECNICAS EN EL CERDO
Old Vansbruck U Adulto Unisex Mono Light Vans Skool Zapatillas Gum El intestino delgado es bastante largo, de pared muy fina y de mesos finos, largos y sin grasa. El epiplón de este animal es casi insignificante.
Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, la mayoría de las ocasiones a la pared abdominal, desde el aparato digestivo y/o urinario. Según el segmento exteriorizado así se denominan: colostomía, ileostomía, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía.
ILEOSTOMÍA
La ileostomía es aquella que sutura el íleon a la piel después de ser exteriorizado a través de la pared abdominal.
La primera ileostomía fue realizada en 1879 por Baum como tratamiento de un carcinoma de colon ascendente. En 1952, Brooke, describió la evaginación del íleon en el mismo acto quirúrgico con sutura de la mucosa a la piel para la realización de las ileostomías, dejando 2 o 3 cm de íleon vueltos hacia fuera suturando el borde intestinal a la piel.
Esta cirugía es más exigente en su confección que una colostomía debido a que el contenido ileal es más líquido y muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel. El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml, con un pH inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga es continua, aumentando levemente tras las comidas, episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Según lo expuesto, los pacientes viven en un estado de leve deshidratación, por lo que aumenta la formación de cálculos urinarios. La pérdida de sales biliares a través de la ileostomía y de la interrupción de la circulación entero-hepática hace que un grupo importante de estos pacientes presenten colelitiasis.
Indicaciones de la ileostomía
Las ileostomías pueden ser temporales o permanentes. Actualmente predominan las temporales debido a la mayor realización de anastomosis ileoanales con reservorio en pacientes afectos de colitis ulcerosa y poliposis colónica familiar.
Técnica quirúrgica de la ileostomía terminal o de tipo Brook
La ileostomía de Brooke es actualmente la técnica más empleada, aunque en algunos pacientes, debido al edema del asa, puede ser difícil conseguir la eversión del asa.
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LO IMPORTANTE
La ileostomía de Brooke es la más frecuentemente empleada.
Existen otras técnicas para la realización de ileostomías, como son:
LO IMPORTANTE
La ileostomía en cañón de escopeta suele usarse como medida de descompresión proximal de un tumor distal, así como para proteger anastomosis de riesgo, como las colorrectales bajas o los reservorios ileoanales.
COLOSTOMÍAS
Colostomía: Creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal con el objetivo de desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Este abocamiento puede ser temporal o definitivo.
La generalización de la colostomía se debe a Hartman, quien en 1884 describió su práctica (resección del colon sigmoide con colostomía terminal y cierre del muñón rectal) en el colon descendente como tratamiento de urgencia en procesos agudos de dicha localización.
Indicaciones de la colostomía
Plata Rojo Trabajo 5 peach Semicuero Casual cn35 peach Tacones Tac¨®n Vestido 5 eu36 ZQ Rosa Oficina Tacones 5 us5 Stiletto uk3 Oro us5 cn35 mujer cn36 5 de eu36 uk4 us6 uk3 y Zapatos eu36 peach z7wZSB6Técnica quirúrgica de las colostomías
LO IMPORTANTE
La colostomía terminal es la técnica más frecuente.
Colostomía terminal:
- Elección de su ubicación: Fosa iliaca izquierda, entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior.
- Se realiza el orificio cutáneo, la exposición y sección de la aponeurosis y exteriorización del colon, de forma similar a la realización de la ileostomía.
- El colon se fija a la aponeurosis externa o al peritoneo con cuatro puntos sueltos con material reabsorbible, para evitar posibles prolapsos o retracciones. Es importante controlar la correcta vascularización del cabo distal del colon.
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- Habitualmente no se evierte la colostomía, sino que se deja a nivel de la piel.
Colostomía lateral o en asa:
Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal de manera temporal o definitiva (muy poco utilizada), sin desviarlo de forma completa. Sus indicaciones son similares a las colostomías terminales, aunque se reserva para pacientes en los que se considera la única opción paliativa debido a la gravedad del estado general o a la irresecabilidad de tumores avanzados.
- Su localización habitual suele ser en ambos hipocondrios, a una distancia suficiente del reborde costal.
- Se utiliza un soporte o varilla, que se introduce a través del mesenterio inmediatamente por debajo del colon. Esta se retira al cabo de 1 o 2 semanas de la intervención.
CECOSTOMÍA
Es un procedimiento descompresivo destinado a drenar gas y líquido, no para material particulado. Se realiza a través de una sonda tipo Petzer o Foley. Se aboca el ciego a la piel. Sus indicaciones en la actualidad son pocas debido a su difícil manejo, entre ellas: vólvulo de ciego devolvulado no resecable o en el síndrome de Ogilvie.
ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL
Indicadas en lesiones agudas, por patología benigna (ingestión de cáusticos) o perforaciones esofágicas con mediastinitis importante.
GASTROSTOMÍA
La indicación principal es para alimentar al paciente que no lo puede hacer por vía oral. Consiste en la colocación de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior de manera endoscópica o por laparotomía.
YEYUNOSTOMÍA
Se utilizan tanto para alimentar a un paciente como para descomprimir un segmento de intestino proximal. Se utiliza una sonda que comunica la mucosa intestinal al exterior. La técnica de Stamm (utilizada preferentemente en estómago) crea un manguito alrededor de una sonda con la realización de varias suturas en bolsa de tabaco. La técnica de Witzel, más usada en yeyuno, tuneliza la sonda a través del intestino en un tramo de unos 6 cm, lo que proporciona protección de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que éste refluya al exterior.
Los tres tipos principales de montaje de yeyunostomía quirúrgica.
BIBILIOGRAFIA OBLIGATORIA:
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